血浆置换联合血液透析滤过治疗重型肝炎的临床研究

洛阳东方医院肝病科 471003 

     王喜梅  朱文莲  张威  朱兵  刘刚  李爱凤   张晓利

摘要   目的： 探讨非生物型人工肝支持疗法血浆转换（PE）与高通量血液透析滤过（HDF）相结合对国内重型肝炎肝脏衰竭的临床疗效、安全性及可行性。方法：对26例不同病因重型肝炎肝衰竭患者应用上述人工肝方法进行治疗58次，通过比较治疗前后患者临床症状、肝功能、凝血酶原活动度（PTA）等指标判断临床疗效，观察治疗相关的不良反应及患者耐受情况判断安全性及可行性。结果：患者意识、黄疸、乏力、腹胀、纳差等症状均明显缓解，血清总胆红素治疗后较治疗前平均降低190.8±93.6mmol/L，PTA上升（19.7±8.9）%, 治疗后存活率达80.8%，不良反应主要以血浆过敏居多，未发生大出血、休克等严重并发症及应用血制品引起的重叠感染，患者耐受良好。结论：PE联合HDF可显著改善重型肝炎肝脏功能衰竭患者临床症状及生化指标，提高近期存活率，且安全可行，值得在国内推广使用。

关键词：重型肝炎；肝脏衰竭；人工肝；血浆置换；血液透析滤过

国内外大量证据证实，血液透析（HD）血液滤过（HF）、血液灌注、血浆置换（PE）等方法单独应用，虽能清除血液中的部分毒性物质，暂时改善临床症状，但均不能令人满意地代替肝脏功能，不能明显改善重型肝炎肝衰竭晚期的预后及提高生存率，这就要求我们在联合支持治疗方面寻求突破。1993年日本报道将血浆置换与新型膜材料透析滤过相结合治疗10例重型肝炎患者全部存活，目前血浆置换加连续性血液透析滤过（HDF）的联合治疗己成为该国人工肝支持疗法的主流。鉴于生物型人工肝技术及推广方面的局限，同时考虑到高通量透析滤过器材和设备工艺的不断完善及本地区的综合因素，我们选择PE联合高通量HDF治疗重型肝炎肝衰竭作为临床研究方向，并对其疗效、安全性和可行性初步评估。

1.资料与方法

1.1资料

我院2006年1月-2006年11月应用PE加高通量HDF治疗26例重型肝炎患者共58次，其中男21例，女5例；年龄31～59岁，平均39.56±10.24岁.按2001年全国病毒性肝炎防治方案拟定的诊断标准进行分型分期及病原学诊断，其中急性重型肝炎5例，亚急性重型肝炎6例，慢性重型肝炎15例；重型病毒性肝炎19例（其中HBV感染17例，HBV+HCV感染者2例），慢性酒精性重型肝炎2例，药物性重型肝炎5例。

1.2研究方法：

1.2.1基础综合治疗

每日静脉补给一定量的葡萄糖、肌苷、维生素；积极使用血制品或新鲜血浆纠正低蛋白血症；注意纠正水、电解质紊乱，特别是低纳、低钾和低氯血症；积极预防和治疗各类并发症；酌情使用消炎。降酶药物；常规注射肝细胞生长素以阻止细胞坏死，促进肝细胞再生。

1.2.2人工肝支持系统治疗（PE串联高通量HDF）

经深静脉单针双腔导管置管建立体外循环回路，PE与高通量HDF同时进行，PE结束后继续行HDF，每次血浆处理量2000～2600ml，HF置换液量常规设置为10L，用低分子肝素抗凝，视治疗时间正常剂量追加。治疗前常规应用地塞米松注射液5mg，异丙嗪，葡萄糖酸钙。置换血浆流速与废弃流速为1:1，每补充1000ml血浆加用质量分数为10%葡萄糖酸钙10ml，超滤量视病情而定，结束前补充人血白蛋白10～20g，不使用鱼精蛋白。

1.2.3观察项目

观察症状、体征：观察治疗前后精神、食欲、腹胀、呃逆、黄疸、体温和有无出血等，记录治疗中不良反应；实验室检测：治疗前和治疗结束检测血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DB IL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、凝血酶原活动度（PTA）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）等。

1.3疗效判断标准

显效：症状消失，黄疸消退，TBIL≤20µmol.和ALT、AST均≤40U/L；有效：症状消失或缓解，并发症控制，TBIL下降超过治疗前的50%； 无效：症状无缓解，加重甚至死亡。

1.4统计学方法

指标检测结果用均数±标准差（±s）表示，t检验，P＜0.05的差异有显著的统计学意义。

2:结果

2.1临床症状

26例患者临床症状均有不同程度的改善，食欲增加，乏力改善，精神好转，意识转清，尿量增多，黄胆消退，腹胀减轻，或呃逆停止，其中以食欲、黄疸消退，意识状态改善最为显著，意识改善最早，可见于术后2h,多数症状治疗后8～12 h开始，24～48 h达到高峰，72～96 h后约23%的患者症状有所回复，但明显轻于治疗前。本组患者无一例术中死亡，临床痊愈21例，3例因经济原因自动辄院，2例拒绝再次行人工肝治疗后病情加重死亡。

2.2 不良反应

术中出现寒战发热3例次，皮肤搔痒及荨麻疹4例次，考虑与血浆过敏有关，对症处理后缓解；未见大出血、休克、心力衰竭、肺水肿及分离器凝血等严重并发症，所有患者均耐受良好，无因特别不适或不良反应而中断治疗者。26例接受人工肝治疗患者中，21例治疗后30～36d内复查肝炎病毒指标，除原病毒感染标志外，均无重叠新病毒感染。

3讨论

人工肝辅助治疗是近年来逐步开展的一种治疗重型肝衰竭的新的治疗手段，包括生物人工肝及非生物人工肝。人工肝由于其核心部分即生物反应的交换效率欠成熟，是目前和未来一段时间亟需解决的问题；而非生物人工肝随着医用生物材料的快速进步和应用技术的逐步完善，在我国今后的过渡阶段中将起到极其重要作用。目前非生物人工肝技术国内外以PE应用最多。从理论上讲，PE具有在补充血浆成分的同时将蓄积的作用于中枢神经的毒性成分清除掉的作用，但国外相关研究却发现这种作用较弱，不能阻止严重肝衰竭患者昏迷的进展及逆转肝昏迷。我们曾观察了5例行单独PE治疗的急重型肝衰竭患者，2例术后出出了肝昏迷。本研究中采用PE加高通量HDF，临床观察证实具有如下优点：①能有效的将大、中、小分子的物质清除，增加置换的血浆量，改善患者的中毒症状，生化指标，减少肾衰竭、出血等并发症，增强治疗效果。②不良反应少见，术中除寒战、发热、皮肤瘙痒及寻麻疹外，未出现严重并发症，术后追踪检查肝炎病毒，均无重叠新的病毒感染。由于开展时间短，观察病例少，本疗法对重型肝炎的其他实验室指标的影响及其安全性等方面，还需进一步观察研究。