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人工肝单纯血浆置换的护理体会

兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科 830000 吴莉君 石建平 李保泉

 

我科自200010月—200611月将血浆置换用于重型肝炎的辅助治疗,疗效显著,现将护理体会总结如下。

1临床资料

74例病人中,男52例,女22例,年龄28-67岁,急性重型肝炎15例,亚急性重型肝炎7例,慢性重型肝炎52例,(此诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》标准)。根据病情,每例病人进行血浆置换1-14例,每次置换血浆3000-3500ml,共进行血浆置换162人次。

2方法

应用日本制造全电脑控制(Plasato iQ)血液净化装置,选用血浆分离器(OP-08)和PT900管路一套。以肝素化生理盐水1000-1500ml预冲管路,设定所需的参数,用肝素盐水连接16#专用穿刺针或行外周血管置管建立体外循环通路,每次治疗时间3-4小时。

3结果

本组中70例临床乏力、腹胀等中毒症状明显减轻,腹水显著减少,精神好转,凝血酶原时间缩短,尤其对黄疸治退效果更为显著,其中3例Ⅰ-Ⅲ期肝性脑病患者神志转变清楚,4例无效死亡。

4护理

4.1一般护理

4.1.1加强知识宣教,重视心理护理  人工肝作为治疗重型肝炎的一种手段对挽救重型肝炎起到了重要的作用。由于人工肝治疗国内才开展10多年,许多患者及家属对人工肝基本知识、疗效、安全性缺乏了解且价格昂贵,加之多数患者长期饱受病痛折磨,情绪低下,对新的治疗方法没有信心,患者及家属都存在巨大的心理压力。我们根据患者及家属文化层次的不同,采用通俗易懂的语言为病人及家属讲解人工肝相关知识、治疗方法、目的、可能遇到的情况及处理措施,对他们提出的问题耐心解释,开导和安慰,请成功进行人工肝的患者现身说法,对再次进行血浆置换术的患者讲解重复做的必要性。帮助病人树立战胜疾病的信心,减轻病人及家属陌生、紧张、恐惧心理、与家属签署治疗知情同意书,使病人及家属知情并同意治疗。

4.1.2注意周围血管状态的评估  人工肝治疗依赖于通畅、稳定的体外血液循环。体外循环好,治疗就顺利,否则会延误治疗,甚至会中断治疗。治疗前护士要仔细查看病人的病情及外周血管情况。判断穿刺难度及可能的血流情况。天冷时先热敷穿刺部位,促使血管充盈显露。根据患者病情对不易穿刺的周边血管及神志不清、烦躁不安的肝性脑病患者或拟行多次治疗者可选择静脉置管,可减少病人因多次穿刺产生的痛苦和恐惧,又减轻护士工作量及避免穿刺不成功而造成忙乱现象。

4.2不良反应的观察及护理

4.2.1过敏反应  人工肝治疗最常见的是过敏反应。血浆、肝素、异种细胞代谢产物、膜材料等均可引起过敏反应。临床表现有畏寒、发热、腹痛、荨麻疹、皮肤瘙痒、喉头水肿等。治疗前常规肌肉注射异丙嗪25mg,静推地塞米松5mg。治疗中随时观察病情,倾听病人主诉,发现过敏情况,尽早处理。本组有10例患者出现不同程度的皮肤瘙痒,4例患者出现皮疹,给予抗过敏治疗,症状消失。1例患者发生过敏性休克(肝素),立即停止人工肝治疗,进行抗过敏、扩容等治疗,休克纠正。

4.2.2低血压  重型肝炎病人高度乏力、纳差、厌油,多数合并腹水,有效循环血量不足,在条件允许的情况下,人工肝治疗前输入血浆、白蛋白及胶体溶液维持血浆渗透压。在人工肝治疗的开始阶段,随着患者的血液被引出体外,进入血浆分离器,大约200-300ml血液在体外循环,也易发生低血压。治疗中血浆置换过快,置换量过多,补充不及时也可引起低血压,表现为头昏、心慌、四肢湿冷、脉细速、面色苍白、血压下降。治疗中进行持续心电、血压、血氧饱和度检测,密切观察患者的神志、面色、末梢血运及生命体征变化。若血压较低,减慢血流速度,待血压回升后,逐步恢复正常血流量。建立静脉通道,补充血容量,必要时用升压药。

4.2.3感染  重型肝炎病人肝功能失代偿期,机体处于负氮平衡状态,病人机体抵抗力下降,极易并发感染,许多患者最终死于感染。治疗前后人工肝室紫外线消毒1h,进入人工肝室的操作人员戴好口罩、帽子、鞋套,必要时穿隔离衣,新鲜冰冻血浆由血库取回后放入专用治疗盘中备用。因血浆包装多为100-200ml一袋,治疗一次多达15-30袋,在接换时,严格无菌操作,避免病原微生物侵入机体而发生感染,治疗后严密观察体温变化,检测血常规。病房定时通风换气2-4/d10-20min/次,并用湿式清扫方法减少空气中细菌密度,保持空气新鲜,加强病区管理,严格探视制度,控制探视人员出入,医护人员每次进行操作或接触患者前后用浸泡过消毒液的湿毛巾擦手,注意口腔及皮肤护理。

4.2.4出血  由于肝病患者肝功能损害严重,出血倾向明显,另一方面,治疗中使用肝素,易加重出血。治疗中严密观察有无皮下出血,穿刺部位有无渗血、血肿。治疗中经桡A穿刺的5例病人,皮下出现小血肿,加强固定,密切观察,血肿无扩大。4例病人血肿扩大影响治疗,更换穿刺部位,血肿处加压止血,限制肢体活动。治疗完毕拔针时在穿刺上方位置一纱布块按压10-20min,用弹力绷带加压固定。回病房后,治疗室护士与病房护士重点交接生命体征,维持用药,穿刺部位有无出血和血肿,并交待注意观察穿刺肢体的皮肤色泽、温度、血运、定时放松弹力绷带。定期检测凝血指数,注意观察病人有无呕血、便血,牙龈、皮肤黏膜有无出血。

4.2.5静脉留置导管的护理  导管留置时间较长,易形成血栓,导致血管狭窄或闭塞,严重者现上腔静脉综合症。护理不当可出现置管局部或导管内感染。特别是中心静脉导管造成的医源性感染发生率相当高,病死率达3%。置管局部保持清洁、干燥,外展部分的管夹必须加紧,肝素帽旋紧防止空气栓塞,外口管路末端用纱布包裹,换药1/日。用于血液净化时开启封帽要严格无菌操作,消毒时要用酒精棉签由里向外消毒,既能达到消毒,又可消除局部血痂等分泌物。用于输血、输液时严禁开启封帽,只能通过封帽穿刺来进行,静脉留置导管使用结束后肝素稀释液封管,封闭完超过6-8h还不需使用时应再次用肝素稀释液封管,如发现导管阻塞,血栓形成,切忌向内推入,以防血栓脱落造成肺栓塞。可负压抽吸将凝血块抽出,或注入适量的溶栓药物如尿激酶、链激酶等,如发现局部有红肿、疼痛、脓液时立即拔除插管,并使用有效抗生素。

4.2.6水电解质平衡紊乱  人工肝治疗在清除体内有害物质的同时,机体内部分有益物质也被消除,同时输入大量血浆,易发生水电解质平衡紊乱。故要密切观察病情变化,注意血液生化改变,重视患者的主诉,严格记录出入量,发现异常,及时报告医生予以处理。

4.2.7动静脉压过高  穿刺部位血流不畅,管路弯曲均会引起AV脉压过高。治疗中密切观察穿刺部位有无肿胀,管路有无弯曲或压迫,确保畅通无阻。V压高时,应检查V穿刺部位,如局部有肿胀疼痛,立即更换穿刺部位。A压过高时应调节血液泵流量,调节穿刺部位,检查分离器是否阻塞。

4.2.8舒适的护理  人工肝血浆置换每次置换血浆3000-3500ml,治疗时间需要3-4h,当体位改变太勤,动作过大,可影响血流量,甚至中断治疗。为了保证有效循环,要求病人不能随便改变体位,病人常感到腰背部酸困,肢体麻木。治疗前嘱病人排空大小便,意识障碍病人给予留置导尿。治疗中我们为其按摩四肢、背部、骶尾部,轻度变换体位,让病人听音乐,闭目修养,协助病人进食、饮水、挠痒、大小便,及时满足病人需要。畏寒时,给予加盖棉被,调节室温。由于输入大量冰冻血浆,血浆中含有的枸橼酸钠与患者体内的钙离子结合,导致低血钙,本组有62例患者主诉口唇发麻,及时给予补钙,症状消失。

5饮食护理

人工肝治疗后,患者全身乏力、腹胀等中毒状况及食欲会有不同程度的改善,但此时的肝功能及胃肠道充血远未完全恢复,突然进食过量尤其食入过多蛋白,会引起肝昏迷及消化道出血。因此应反复告知患者少量多餐,忌高脂肪、粗糙有刺激的食物摄入。待病情逐渐恢复,适当增加高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,以保证机体的需要量。

6小结

人工肝作为治疗重型肝炎的一种重要治疗手段,愈来愈多的运用于临床。我科在内科支持治疗的基础上配合人工肝单纯血浆置换治疗,取得了较好的临床效果,同时护理质量的保证对减少并发症,促进病人康复起到了重要作用